第1号様式の2（第5関係）
即時通報等対象物現況表
自動火災報知設備関係
受信機	型　　　級　／　回線	型式番号	受第　　号(蓄・非蓄)	
	製造会社	
副受信機	型　　級　　／　　回線 	中継器　　　　回線　　個	
最終点検・報告	　　　　　外観点検　　　　　機能点検　　　　　　　総合点検
点検実施日　　　　年　　月　　日　　報告日　　　年　　月　　日	
	点検実施者	所属	　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
		氏名	　	
		資格	　	
遠隔移報装置等定期点検実施予定者
所属	　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
氏名	　	資格	　	
消防隊進入方策確保の状況
(1)　受信機所在箇所までの破壊箇所の指定の有無　　　　　 有(※1)無	
(2)　自動開錠装置等の有無　　　　　　　　 　　　　　　   有(※2)無	
自動開錠装置等の方法	　	
(3)　消防隊の到着よりも早い現場派遣者の現場到着の有無　　　  　有　無	
現場派遣者	氏名	
	住所又は待機場所　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	防火対象物までの実距離　　　　　　　　　　　km	
	交通手段　　　自動車　バイク　自転車　徒歩　その他(　　)	
	到着所要時間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　分	
備考　1　自動火災報知設備の最新の点検票の写しを添付すること。
2　※1に該当する場合は、指定破壊開口部の位置、開口種別、表示灯等に関する図書を添付すること。
3　※2に該当する場合は、開錠する開口部の位置、キーボックスの位置、表示灯等に関する図書を添付すること。