第9号様式(第5関係)

即時通報等承認更新申請書

年　　月　　日　　

　(あて先)
　羽島市消防長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

　下記の防火対象物について、即時通報等の承認の更新を申請いたします。
　なお、内部確認のための必要な破壊を承諾します。

記
	
通報区分	　　　□　即時通報　　　　　　　□　直接通報	
防火対象物	所在地	　	電話番号	　	
	名称	　	用途	項	収容人員	人	
	代表者氏名	　	
	構造・規模	　　　　　　造　　地上　　　階　　地下　　　　階	
		建築面積　　　　　　　　m2　　延べ面積　　　　　m2	
初回承認年月日	　　　年　　月　　日	承認番号	第　　　　　号	
前回更新年月日	　　　年　　月　　日	
受託警備業者等
住所・氏名	　　　　　　　　　　　登録番号(第　　　　　号)	
非火災報防止対策	□蓄積式受信　　　□蓄積式中継器　　　□蓄積付加装置	
防火管理者選任	年　　月　　日　	消防計画届出	年　月　日	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
注　※印の欄は記入しないこと。