別記
第１号様式（第４条関係）

岐阜県立看護大学体育施設利用団体登録申請書

　　年　　月　　日　
　　（あて先）
　　 羽島市長　

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者名　　　　　　　　　　　　　

　　　連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　

　羽島市における岐阜県立看護大学体育施設利用事務取扱要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり、岐阜県立看護大学体育施設利用団体の登録を申請します。

記
団体の名称		
連絡者氏名		
住所		
連絡先		
活動内容		

【添付資料】
⑴　登録者名簿（別記第２号様式）
⑵　暴力団又は暴力団員等でないこと等に関する誓約書（別記第３号様式）
⑶　その他市長が必要と認める書類