第１０号様式（第３５条関係）

(あて先)
　羽島市消防長
申告者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

車両・船舶・航空機り災状況調査書
1	り災年月日	年　月　日	り災物件と申告者等の関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	羽島市	
　車両	運転者氏名	　	購入年月	　	
	用途	　	購入金額	　	
	車両番号	　	年式	　	
	焼けた箇所	消火のため濡れた・汚れた・壊れた箇所	その他	
	　	　	　	
　船舶・航空機	船長・機長名	　	船名・機名	　	
	用途・機種	　	就航年月	　	
	トン数	　	購入金額	　	
	焼けた箇所	消火のため濡れた・汚れた・壊れた箇所	その他	
	　	　	　	
　積載物	り災物件	
	品名	数量	り災の別	購入年	購入金額	品名	数量	り災の別	購入年	購入金額	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
5	火災保険契約会社名	　	保険金額	(万円)	

車両・船舶・航空機り災状況調査書記入要領

1の欄　り災物件と申告者の関係は、あてはまるものを○で囲んで下さい。
2の欄　用途の欄には、貸車、貨物乗用車、タクシー、乗合バス、機関車、客車などの別を記入して下さい。
3の欄　用途・機種の欄には、客船、貨物船、旅客機、観測機、練習機などの別を記入して下さい。
4の欄　①　品名・数量の欄は、動産の品名ごとに数量を記入して下さい。
　　　 ②　り災別の欄は、あてはまるものを○で囲んで下さい。
　　　　　・焼：燃えたもの、熱で侵されたものなど。
　　　　　・消：消火のために受けた水損、破損、汚損など。
　　　　　・他：煙で汚れたもの、運び出すときに壊れたもの、避難するときに壊れたものなど。
　　　 ③　購入年・購入金額が不明の場合は、推定で記入して下さい。
　　　 ④　記入欄が不足するときは、別紙にて使用して下さい。

備考
　1　この調書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　2　この調書は、り災した日から起算して7日以内に提出して下さい。