第９号様式（第３５条関係）

(あて先)
　羽島市消防長
申告者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

動産り災状況調査書

1	り災年月日	年　月　日	り災物件と申告者等の関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	羽島市	
2	火災保険の契約	
	火災保険	契約会社名	契約年月日・期限	保険金額(万円)	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
3	世帯構成	氏名	続柄	年齢	性別	氏名	続柄	年齢	性別	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
		　	　	　	男・女	　	　	　	男・女	
4	り災物件	
	品名	数量	り災の別	購入年	購入金額	品名	数量	り災の別	購入年	購入金額	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
5	摘要	

別紙
4	り災物件	
	品名	数量	り災の別	購入年	購入金額	品名	数量	り災の別	購入年	購入金額	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	
	　	　	焼・消・他	　	　	　	　	焼・消・他	　	　	

動産り災状況調査書記入要領

1の欄　り災物件と申告者の関係は、あてはまるものを○で囲んで下さい。
2の欄　契約保険会社の正式名、契約年月、期限、保険金額を記入して下さい。数社加入のある場合は、すべて記入して下さい。
4の欄　①　品名・数量の欄は、動産の品名ごとに数量を記入して下さい。
　　　　(例)ズボン5、背広3、テレビ2、カメラ1、洋服ダンス1等
　　　　＊品名・数量及び損害額の欄は、なるべく家具什器の類、衣類、寝具の類、器具工具の類、書画、骨董・美術工芸品、貴金属宝石類、設備機械の類、商品、製品、半製品、原料、材料、その他の別にまとめて記入して下さい。
　　　 ②　り災別の欄は、あてはまるものを○で囲んで下さい。
　　　　　・焼：燃えたもの、熱で侵されたものなど。
　　　　　・消：消火のために受けた水損、破損、汚損など。
　　　　　・他：煙で汚れたもの、運び出すときに壊れたもの、避難するときに壊れたものなど。
　　　 ③　購入年・購入金額が不明の場合は、推定で記入して下さい。
　　　 ④　記入欄が不足するときは、別紙にて使用して下さい。

備考
　1　この調書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　2　この調書は、動産のあった建物ごと、世帯ごとに提出して下さい。
　3　この調書は、り災した日から起算して7日以内に提出して下さい。