第８号様式（第３５条関係）

(あて先)
　羽島市消防長
申告者　住　　所　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

不動産り災状況調査書
1	り災年月日	年　月　日	り災物件と申請者等の関係	所有者・管理者・占有者	
	り災場所	羽島市	
2	建築年月	購入年月	建築又は購入金額	
	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶	推定・記録・記憶・不明	
	年　　月	年　　月	3.3m2(1坪)当たりの金額	総金額	
			　	　	
3	取得後の経過	
	修繕等	年　　月	円	修繕等した箇所	　	
	増築	年　　月	円	増築の概要(面積等)	　	
4	り災前の建物詳細	
	建築用途	屋根	外壁	階段	延べ面積	居住者内訳	
						世帯数	人数	
	　	　	　	　	m2	　	　	
5	建物・収容物以外のり災状況	
	り災物件名	り災の別	数量又は面積	経過年数	
	　	焼・消・他	　	年	
	　	焼・消・他	　	年	
	　	焼・消・他	　	年	
6	火災保険の契約	
	契約会社名	契約年月日・期限	保険金額(万円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
7	摘要	

不動産り災状況調査書記入要領

1の欄　り災物件と申告者等の関係は、当てはまるものを○で囲んでください。
2の欄　各欄の記入にあたって、それが推定によるものなのか、記憶に基づくものか、或いは帳簿や契約書などの記録によって明らかなものであるか、いずれによってあてはまるものを○で囲んでください。総金額とは、り災した建物の総計金額のことです。
3の欄　①　取得後の経過の欄は、建物を取得してから、規模の大きな建物の修繕、改築又は増築があった場合に記入して下さい。
　　　 ②　修繕した箇所、増築面積等の欄は、いつ、どこの部分をどのくらい(m2)、修繕改築、増築し、いくら(金額)かかったか記入して下さい。
　　　　　　　　　年月　　　修繕した箇所　　　金額
　　　　(例)　改築　平成3年5月　1階　店舗部分　30m2　3,600,000円
　　　　(例)　増築　昭和58年7月　2階　住宅部分　20m2　2,000,000円
4の欄　建物用途の欄は住宅、店舗、倉庫、物置、作業場又は工場のように使用されている用途を記入して下さい。
5の欄　①　建物収用物以外のり災状況の欄は、建物、収容物以外の庭木類、塀などがり災した場合に記入して下さい。
　　　 ②　り災の欄は、あてはまるものを○で囲んで下さい。
　　　　　・　焼：燃えたもの、熱で侵されたものなど。
　　　　　・　消：消火のために受けた水損、破損、汚損など。
　　　　　・　他：煙で汚れたもの、運び出すときに壊れたもの、避難するときに壊れたものなど。
6の欄　契約保険会社の正式名、契約年月、期限、保険金額を記入して下さい。数社加入のある場合は、すべて記入して下さい。

備考
　1　この調書は、消防法第34条に基づいて提出を求めるものです。
　2　この調書は、り災した建物1棟について1枚を使用して下さい。
　3　この調書は、り災した日から起算して7日以内に提出して下さい。