第11号様式（第7関係）

即時通報業務登録申請書

年　　月　　日　　
　（あて先）
　羽島市消防長
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
自動火災報知設備連動による即時通報の登録について申請します。	
登録申請を行う業者等	所在地	　	
	名称	　　　　　　　　　　　　	
	代表者氏名	　　　　　　　　　　　　電話番号	
遠隔移報受信場所	所在地	　	
	名称	　　　　　　　　　　　　　	
	責任者氏名	　　　　　　　　　　　　電話番号	
従業員数	人　	派遣所数	　	
備考	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
注　※印の欄は、記入しないこと。