第６号様式（第９条関係）

表示制度対象外施設申請書

年　　　月　　　日
（あて先）羽島市消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり表示制度対象外施設通知書の交付を受けたいので申請します。

記	
　防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第１（　　）項	
	構造・規模	造　地上　　　階　地下　　　　階	
		床面積　　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　㎡	
添付書類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書の写し
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書の写し
□　消防用設備等点検結果報告書の写し
□　定期調査報告書の写し
□　製造所等定期点検記録の写し
□　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　）	
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※の欄は、記入しないこと。
　　　３　表示基準に適合していることを証明するために、必要と認められる資料を添付すること。
　　　４　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。