第19号様式(第9関係)
消防機関への通報に係る実態報告書

年　　月　　日　　

　(あて先)
　羽島市消防長

報告者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日の通報については、下記のとおりでありましたので報告します。

記
	
通報日時	　　　　　年　　　　月　　　日　　　　時　　　分	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
承認番号	年　　　月　　　日付け　　　　第　　　　　　　号　	
その他	　	
※受付欄	※経過欄	
　	
注　※印の欄は、記入しないこと。
備考　この報告書に別紙火災の実態調書を添付すること。

火災の実態調書
火災の区分	1　真火災(火災の程度　　　　　　　　　　　　　)
2　非火災(非火災の原因　　　　　　　　　　　　)
(感知器の種別　　　　　　　　　　　　)	
取扱業者等名称	　	登録	有・無

　　　第　　　　　　号	
通報時の状況	有人時(状況)・無人時	
現場派遣員の出動	有(職氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　無	
現場到着した関係者	有(職氏名)　　　　　　　　　　　　　　　　　無	
消防隊の屋内進入	有(方法)　　　　　　　　　　　　　　　　　　無	
破壊の有無	有(程度)　　　　　　　　　　　　　　　　　　無	
消防隊到着から現場派遣員等到着までの時間	※　　　　　　　　　分	
備考	　	
※印の欄は、記入しないこと。