第16号様式（第7関係）
即時通報業務登録更新申請書

　　年　　月　　日　　
（あて先）
　羽島市消防長

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

即時通報に係る登録の更新について、下記のとおり申請いたします。

記	
登録更新の申請を行う業者等	所在地	　	
	名称	　	電話	　	
	代表者氏名	　	
	初回登録年月日	年　月　日	登録番号	第　　　　号	
	前回登録年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
遠隔移報受信場所	所在地	　	
	名称	　	電話	　	
	責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
注　※印の欄は、記入しないこと。