第15号様式（第7関係）

即時通報業務登録	変更申請
取止届出	書	
年　　月　　日　　

　（あて先）
　羽島市消防長
　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号 　　　　　　　　　　　　　 	
即時通報による業務を	変更しますので申請
取り止めますので届出	します。	
申請業者等	所在地	　	
	名称	電話番号　　　　　　　	
登録番号	　　年　　　　月　　　　日付け　　　　第　　　　　　	
変更・取止め理由	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
注　※印の欄は、記入しないこと。