別記第１号様式（第４条関係）

表示マーク交付（更新）申請書

年　　　月　　　日
（あて先）羽島市消防長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり羽島市防火基準適合表示要綱に基づき、表示マーク（□　金・
□　銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
　防　火　対　象　物	所在地		
	名称		
	用途		※令別表第１（　　）項	
	収容人員		管理権原	□	単一権原・□ 複数権原	
	構造・規模	造　地上　　　階　地下　　階	
		床面積　　　　　　　㎡　　延べ面積　　　　　　㎡	
交付年月日	　　 年　　月　　日	交付番号		
添　付　書　類	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書の写し
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書の写し
□　消防用設備等点検結果報告書の写し
□　定期調査報告書の写し
□　製造所等定期点検記録の写し
□　その他消防本部等が必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　）	
　　特記事項		
※　　受　付　欄	※　　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　※の欄は、記入しないこと。
　　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。