第２号様式の２（第９条関係）

羽島市防災コーディネーター認定申請書兼登録情報公開に関する同意書

（あて先）
羽島市長　

住所
氏名

羽島市防災コーディネーターの趣旨を理解し、羽島市防災コーディネーター制度設置要綱第９条に基づき、羽島市防災コーディネーターの認定を申請します。

認定事由：

登録情報の公開に関する同意欄	※羽島市防災コーディネーターとして認定されると、市が作成する「登録名簿」に登録されます。登録情報のうち、「氏名」及び「居住地区（町名）」は一般に公開されますので、下記に署名のうえ、申請書を提出してください。その他、登録された個人情報は、関係法令に基づき適正に管理されます。（申請者が未成年の場合は、親権者の方が署名してください。）	
	羽島市防災コーディネーター制度設置要綱第11条に基づき、羽島市防災コーディネーターに登録された場合は、登録情報のうち「氏名」及び「居住地区（町名）」の公開に同意します。
　　　　年　　月　　日（自署）　　　　　　　　　　　
※未成年の場合　親権者（自署）　　　　　　（続柄）　	

【添付書類】