第4号様式(第8条関係)
令和　　 年　　 月　　 日

　(あて先)羽島市長

申請者　　　 　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

耐震診断変更・中止届出書

令和　　年　　 月　　 日付けで決定の通知を受けた耐震診断について、下記の事項を変更(中止)しますので、羽島市木造住宅耐震診断事業実施要綱第8条の規定により届け出ます。

住宅の所在地	羽島市	
住宅の種類	専用住宅・併用住宅	
建築(着工)年月	　　　　　　　　年　　月	
変更事項