別記第1号様式(第6条関係)

　　年　　月　　日　
(あて先)羽島市長
申請者　住所　（〒　　 　-　　 　　　）

氏名　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　 　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　※原則、申請者は住宅の所有者です。

耐震診断申込書

羽島市木造住宅耐震診断事業実施要綱第6条の規定により、下記のとおり申し込みます。
なお、申し込みにあたり、同要綱に定める対象建築物及び受診対象者であることを確認するために羽島市が課税台帳・住民基本台帳等について照合を行うことに同意します。

記

住宅の所有者氏名	※申請者氏名と同じ場合は、記入不要です。

住宅の所在地	※申請者住所と同じ場合は、記入不要です。
(〒　　　　　―　　　　　　)

羽島市	
住宅の種類	□専用住宅（居間、寝室、台所等の居室があるもの）
□店舗等併用住宅（住宅部分が半分以上のもの）	
建築(着工)年月	※昭和56年5月31日以前に建築がはじまった住宅に限ります。

□明治　□大正　□昭和　　　　　年　　　　　月	
昭和56年6月以降の増築	□なし
□あり (□昭和　□平成　□令和　　　　　年　　　　　　月頃) 	
階数	階建て	
延べ床面積	
m2　　(併用住宅のとき　住宅以外の面積　　　　　　m2)
	
居住関係	※原則、居住実態があるものに限ります。
□自己居住
□貸家（耐震診断の実施について、居住者の同意を得ている。）	
その他連絡事項
(連絡方法・不在の時間帯など)	

【添付書類】□建築時期のわかる書類の写し
(納税義務者証明書・建築確認通知・家屋全部事項証明書など)
　          □特段の理由により所有者が実施できない場合は、所有者との関係が分かる書類及び
所有者の同意書 (様式任意)
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
【市確認欄】・過去の耐震診断の実施　□なし　□あり（実施年度　　　　□目的上相当な理由に該当）
・昭和56年6月以降の増築ありの場合、注意事項の説明　□説明済　□未実施