第2号様式(第2条関係)
道路自費工事変更承認申請書
年　　月　　日
(あて先)
　羽島市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては名称及び代表者氏名	　	
(電話　　　　　　　　　　　)	
　　　　年　　月　　日付羽島市指令　土第　　　　　号で承認を受けた道路に関する工事の設計及び実施計画を次のとおり変更することについて承認を受けたく申請します。

記	
区　　　　　　分	変更前	変更後	
工事の場所	場所	羽島市　　　　　　町
　　　　　　　番地先	　	
	市道番号	　		
	路線名	　		
工事の種別	　		
工事を必要とする理由	　	　	
工事の実施方法	　	　	
工事の期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
概算工事費	　	　	
その他	設置工作物は、工事完了後に無償で市に帰属することを承諾します。	　	
　羽島市指令　土第　　　　号
　上記の申請を承認します。ただし、次の条件を守ってください。
　　　　　年　　月　　日
羽島市長　　　　　　　　　　印	
条件	別紙のとおり	
　この処分に不服があるときは、この処分のあったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に羽島市長に対して審査請求をすることができます。（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴えをするときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、羽島市を被告として（訴訟において羽島市を代表する者は羽島市長となります。）、提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、裁決のあった日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。	
注　申請書は、2部提出すること。　　　　　　　　　　　　連絡先