第９号様式（第１１条関係）

年　　月　　日
　（あて先）
　羽島市長

申請者
　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　
　名　称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地奨励金交付請求書

年　　月　　日付け　第　　号で決定のあった岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地奨励金の交付を受けたいので、岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地促進条例施行規則第１１条の規定に基づき、次のとおり請求します。

記

　１　奨励金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　振込先