別記
第１号様式（第３条関係）
年　　月　　日
　（あて先）
　羽島市長
申請者
　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　
　名　称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地奨励措置指定申請書

　岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地促進条例第７条の規定に基づき指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　関係書類
　　１　法人登記簿謄本又は住民票抄本
　　２　定款又は規約
　　３　登記簿謄本、位置図及び配置図
　　４　契約書（土地、建物及び償却資産）の写し
　　５　新たに常時雇用する従業員の住民票抄本
　　６　その他参考資料
１　事業者の概要
資本金（出資金）	　千円	従業員数	人	
業種及び事業概要		
その他参考事項		
注）業種については、羽島市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例別表第２制限欄に掲げる建築物に係る業種のうち、適合するものを記入すること。
２　建築物設置の概要
設置の区分	新設　・　増設　・　移設	
所在地		
規模	土地	㎡	建物	㎡	
事業費	　円	内訳	投下固定資産	円	
			その他	　円	
工事期間	着手	　　年　　月　　日	完成	　　　年　　月　　日	
操業開始日	年　　　月　　　日	
従業員数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　人
（うち新たに常時雇用する従業員数　　　　　　人）	

３　事業費内訳
区　　　　分	種別・数量等	価　　　額（円）	
投下固定資産	土地			
	建物			
	構築物			
	機械装置			
	小計			
その他				
	小計			
計		
付属資料：区分ごとの明細表

４　既存建築物の固定資産状況
区　　分	種別・数量等	価　　　額（円）	
土地			
建物			
構築物			
機械装置			
計			
付属資料：決算書又は試算表
　　　　　　既存建物の平面図及び明細表

５　公害防止関係
⑴　製造工程等の概要

　⑵　公害防止施設
区　分	施　　設	内　　容	事　業　費（円）	
騒　音				
振　動				
悪　臭				
大　気				
水　質				
その他				
　⑶　公害に対する効果等
　　ア　施設の効果と見通し

　　イ　公害発生の場合の処理方法

　　ウ　その他

６　新たに常時雇用する従業員
No.　　　　
住所	氏名	年齢	性別	新規採用日
年　月　日	
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