第６号様式（第７条関係）
年　　月　　日
　（あて先）
　羽島市長
　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　
　名　称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　
　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地奨励金交付申請書

　岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地奨励金の交付を受けたいので、岐阜羽島インター南部地区地区計画区域企業立地促進条例施行規則第７条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　
１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　操業開始日　　　　年　　月　　日
　３　企業立地奨励措置の指定を受けた日　　　　年　　月　　日
　４　建築物設置の区分　新設・増設・移設
　５　今回の申請年度　　初年度・第２年度・第３年度・第４年度
　６　操業開始の日における投下固定資産額及び従業員数
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　土　　地　　　　　　　　　円
　　　投下固定資産額　　　　　　　　　　円　　建　　物　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　償却資産　　　　　　　　　円
　　　従業員数　　　　　　　　　　　　　　人
　７　交付申請額の内訳
投下固定資産	固定資産税額（円）	都市計画税額（円）	
土　　　　地			
建　　　　物			
償却資産			
計			
　８　関係書類
　　⑴　市税納税証明書
　　⑵　収支決算書
　　⑶　その他参考資料