別記
第１号様式（第３条関係）
年　　月　　日
　（あて先）
　羽島市長
申請者
　所在地（住所）　　　　　　　　　　　　　　
　名　称（氏名）　　　　　　　　　　　　　　
代 表 者 氏 名　　　　　　　　　　　　　　
　電話番号 　　　　　　　　　　　　　　

企業立地奨励措置指定申請書

　羽島市企業立地促進条例第６条の規定に基づき指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
　関係書類
　　１　法人登記簿謄本又は住民票抄本
　　２　定款又は規約
　　３　登記簿謄本、位置図及び配置図
　　４　契約書（土地、建物及び償却資産）の写し
　　５　新たに常時雇用する従業員の住民票抄本
　　６　その他市長が必要と認める書類

１　事業者の概要
資本金（出資金）	千円	従業員数	人	
業種及び事業概要		
その他参考事項		

２　工場等設置の概要
設置の区分	新設　・　増設　・　移設	
所在地		
規模	土地	㎡	建物	㎡	
事業費	円	内訳	投下固定資産	円	
			その他	円	
工事期間	着手	　　年　　月　　日	完成	　　　年　　月　　日	
操業開始日	年　　　月　　　日	
従業員数	　　　　　　　　　　　　　　　　人
（うち新たに常時雇用する従業員数　　　　　　人）	
業務別
床面積	製　造　業　　　　　　　　㎡　情報通信業　　　　　　㎡　　
運輸業・郵便業　　　　　　㎡　研究開発事業　　　　　㎡　　
植物工場　　　　　　　　　㎡　　
本社機能
　調査及び企画部門　　　　㎡　研究開発部門　　　　　㎡
　国際事業部門　　　　　　㎡　その他管理部門　　　　㎡
　研究所　　　　　　　　　㎡　研修所　　　　　　　　㎡
上記以外　　　　　　　　　㎡
合計　　　　　　㎡　	

３　事業費内訳（付属資料：区分ごとの明細表）
区　　　　分	種別・数量等	価　　　額（円）	
投下固定資産	土地			
	建物			
	構築物			
	機械装置			
	小計			
その他				
	小計			
計		

４　既存工場等の固定資産状況
区　　分	種別・数量等	価　　　額（円）	
土地			
建物			
構築物			
機械装置			
計			
付属資料：決算書又は試算表
　　　　　　既存建物の平面図及び明細表

５　公害防止関係
⑴　製造工程等の概要

　⑵　公害防止施設
区　分	施　　設	内　　容	事　業　費（円）	
騒　音				
振　動				
悪　臭				
大　気				
水　質				
その他				
　⑶　公害に対する効果等
　　ア　施設の効果と見通し

　　イ　公害発生の場合の処理方法

　　ウ　その他
６　新たに常時雇用する従業者
No.　　　　
住所	氏名	年齢	性別	新規採用日