第６号様式（第７条関係）

羽島市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業廃止・休止届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
（あて先）羽島市長

所在地　　　　　　　　　　　　　

事業者　名称　　　　　　　　　　　　㊞

代表者氏名　　　　　　　　　　　

次のとおり総合事業を廃止し、又は休止しますので届け出ます。

介護保険事業所番号											

廃止・休止する事業所

名称

所在地
	
サービスの種類		
廃止又は休止の別	廃止　・　休止	
廃止し、又は休止した年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止し、又は休止した理由		
現にサービス又は支援を受けて
いた者に対する措置		
休止予定期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日