第６号様式（第１１条関係）
年　　月　　日
（あて先）羽島市長
　　　　　　　　　　　（申請者）自治組織名　　　　　　町　　　　　区
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　固定電話　
　　携帯電話　

補助事業実施報告書兼請求書

羽島市防犯設備設置等補助金交付要綱第１１条の規定により、補助事業について報告します。併せて、確定される補助金について請求します。
記
１．添付書類
　⑴　領収書の写し
⑵　ＬＥＤ防犯灯であること及び１基あたりの設置費用が確認できる書類
（領収書明細書、見積明細書等）の写し
⑶　防犯設備設置前及び設置後の写真
２．確定された補助金の振込先
振込口座	金融
機関名	　　　　　　　　　銀行・信用金庫　　　　　　　　　　　本店・支店
　　　　　　　　　信用組合・農協　　　　　　　　　出張所・代理店	
	フリガナ		種別	当座　・　普通	
	口座
名義人	
	口座番号		
※振込先は、申請自治組織の口座に限ります。
※補助事業の内容が不適当である場合は、交付決定額を減額して額を確定します。