別記
第１号様式（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
（あて先）羽島市長
　　　　　　　　　　（申請者）自治組織名　　　　　　町　　　　　　区
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　固定電話　
　　　携帯電話　　　
　　　　　　　　　　
防犯設備設置等補助金交付申請書
補助金の交付を受けたいので、羽島市防犯設備設置等補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１．設置予定の防犯灯
地図番号	区分	設置先（該当に○）	中電・NTT柱番号	
１	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
２	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
３	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
４	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
５	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
６	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
７	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
８	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
９	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	
10	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　	

２．設置場所　別紙のとおり（住宅地図等で位置の分かる図面を添付）
※上記の地図番号を地図へ記入してください。
※区分及び設置先は一つだけ〇を付ける。中電かNTTかわからない場合は、

取替の場合は、欄外に取替前の防犯灯の種類について「蛍光灯」、「LED」と記入

電柱等所有者を電話等で確認して下さい。

記載例

地図番号	区分	設置先（該当に○）	中電・NTT柱番号	
１	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　〇〇ア〇〇〇 等	

２	
	新規・取替・撤去	
中電 ・ NTT ・ポール	　〇〇支〇〇

LED

　〇〇幹〇〇　 等	
３	新規・取替・撤去	中電 ・ NTT ・ポール	　　な　し	

ポールの場合は、記載は不要です。