第７号様式（第１０条関係）
　　年　　月　　日

（あて先）
羽島市長

	住所	
補助対象者	氏名	
	連絡先	

補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　第　　　号で額の確定のあった浄化槽設置整備事業補助金を下記のとおり請求します。

記

１　補助金請求額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座名
金融機関名	□銀行　□信用金庫
□農協　□信用組合	□本店
□支店
□出張所	
預金種別	□普通預金　　□当座預金	
口座番号		
口座名義人	カナ		
	漢字		
※通帳を確認のうえ、正確に記入してください。