別記
第１号様式(第５条関係)
年　　月　　日　　
　(あて先)
　羽島市長
	住所	
申請者	氏名	
	連絡先	
補助金交付申請書
　　　　　年度において、浄化槽を設置したいので、羽島市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
記
設置場所	羽島市　　　　　　　町　　　　　　　　　番地	
浄化槽の型式	名称　　　　　　　　　　　　認定番号
　　　　　全浄協登録番号	
浄化槽の人槽	　　　　　　　　　　　　　　人槽	
交付申請金額	円　　	
建築物の所有者	本人・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
建築物の用途	住宅（居住部分の面積　　　　　　　　　　　　㎡）
　　（その他の面積　　　　　　　　　　　　　　　 ㎡)	
工事着工予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
工事完了予定年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
添付書類
　⑴　申請者が住宅等を借りている者であるときは、賃貸人の承諾書
　⑵　浄化槽設置届出書又は浄化槽設置通知書の写し
　⑶　浄化槽工事請負契約書の写し
　⑷　全浄協登録証の写し
　⑸　全浄協登録浄化槽管理票C票
　⑹　全浄連の機能保証登録証
　⑺　浄化槽の配置配管図の写し
　⑻　浄化槽工事費の見積書の写し
　⑼　その他市長が必要と認める書類