第１０号様式（第１１条関係）

羽島市スポーツ指導者紹介結果報告書
年　　月　　日
（あて先）
羽島市長　
依頼者　　団　体　名
代表者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連　絡　先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け　第　　　号で情報提供を受けた登録指導者の採用結果について、羽島市スポーツ指導者紹介制度要綱（以下「要綱」という。）第１１条第３項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
登録指導者の
氏名		
採用結果	採用　　　・　　不採用	
不採用の理由	(理由)

活動する日時	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日	
活動する曜日	月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日	
活動する時間	平日　　：　　～　　：
	休日　　：　　～　　：	
活動場所	
	
指導種目		
登録の種別	要綱第３条
□第１号　□第２号　□第３号　□第４号　□第５号	
対象者	□未就学児　□小・中学生　□高校生　□一般　□高齢者　□全般	
謝金の有無	有（　　　　　　円　　）　・　無	
備考