別記
第１号様式（第４条関係・第５条関係）
年　　月　　日
羽島市スポーツ指導者登録申請書
　（あて先）　羽島市長　

　以下のとおり羽島市スポーツ指導者紹介制度要綱（以下「要綱」という。）第４条第１項（第５条第２項）の規定により、スポーツ指導者の登録（新規・更新）を申請します。
ふりがな		性別	
氏　名			
住所	（〒　　　－　　　　）
	
生年月日	西暦　　　年　　　　月　　　　日　（　　　　才）	
電話番号		FAX番号		携帯電話		
E-mail		
所属団体		
勤務先
（在住でない場合のみ）	名称・所在地

指　導
種　目		登録の種別	要綱第３条
□第１号　□第２号
□第３号　□第４号
□第５号
（複数該当可）	対象者	□未就学児　□小・中学生
□高校生　　□一般
□高齢者　　□全般
（複数選択可）	
現在の所有資格
（取得見込み含む）		
競技実績	
	
指導歴	
	
自己ＰＲ	
	
備考	次の事項について確認のうえ、□にレ点を記入してください。
□	以下のことについて、承諾します。
・網掛け項目の情報を、ホームページに公開すること。
・電話番号を、登録指導者の情報提供を決定した場合に、依頼者に提供すること。
□要綱第３条第２項に該当していません。
□その他、要綱に定める事項に同意及び順守します。	

健康状態の申告書

質問	回答	
医師から運動を禁止されていますか。
（禁止されている場合、その理由）
	
□いいえ・□はい（　　　　　　　　　　）	
既往歴はありますか。
（ある場合、その病名等）
	
□なし　・□あり（　　　　　　　　　　）	
最近の自覚症状はありますか。
（ある場合、その症状）
	
□なし　・□あり（　　　　　　　　　　）	
直近の健康診断の時期はいつ頃ですか。	
　　　　年　　　月頃・□未受診又は不明
	
直近の健康診断における異常はありましたか。
（ある場合は異常内容）	
□なし　・□あり（　　　　　　　　　　）
	
スポーツ指導者として活動するにあたり、適した健康状態ですか。	
□はい　・□いいえ
	
スポーツ指導者として活動するにあたり、配慮する事項がありましたら、ご記入ください。