第５号様式(第８条関係) 
年　　月　　日
（あて先）羽島市長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
〒
代表者住所
電話

羽島市体育館使用促進補助金交付請求書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で決定通知のあった羽島市体育館使用促進補助金について、羽島市体育館使用促進補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

上記の金額は、次の口座に振り込みを依頼します。	
金融機関	　　　　　　銀　　行　　　　　　　　　　　　　本店
　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　農　　協　　　　　　　　　　　　　支所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出張所	
口座番号	普　通　・　当　座	№　	
ふりがな
名　　義