別記
第１号様式(第３条関係)
年　　月　　日
（あて先）羽島市長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　団体名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話

羽島市体育館使用促進補助金交付申請書
羽島市体育館使用促進補助金交付要綱第３条の規定により、羽島市体育館使用促進補助金を下記のとおり交付するよう申請します。
記

申請額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
使用目的		
使用計画	
使用年月日時
※土日祝のみ	使用施設	使用時間	使用料(円)	補助額(円)	
年　　月　　日（　）　　：　　～　　：	半面
全面	半日（４時間）１日（８時間）		(半面半日)500
(半面1日又は全面半日)1,000
(全面1日)2,000	
年　　月　　日（　）　　：　　～　　：	半面
全面	半日（４時間）１日（８時間）		(半面半日)500
(半面1日又は全面半日)1,000
(全面1日)2,000	
年　　月　　日（　）　　：　　～　　：	半面
全面	半日（４時間）１日（８時間）		(半面半日)500
(半面1日又は全面半日)1,000
(全面1日)2,000	
年　　月　　日（　）　　：　　～　　：	半面
全面	半日（４時間）１日（８時間）		(半面半日)500
(半面1日又は全面半日)1,000
(全面1日)2,000	
年　　月　　日（　）　　：　　～　　：	半面
全面	半日（４時間）１日（８時間）		(半面半日)500
(半面1日又は全面半日)1,000
(全面1日)2,000	
合　　　計