第４号様式（第５条関係）
　　　　　　年　　月　　日
（あて先）
羽島市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－
（報告者）　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
羽島市スポーツ大会出場者激励金実績報告書

　次のとおり成績を収めたので、羽島市スポーツ大会出場者激励金交付要綱第５条の規定により関係書類を添えて報告します。
大会名		
主催		
大会期日	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	
開催場所	所在地		
	会場名		
大会結果	出場部門		順位		

交付対象者　※個人の場合は、交付対象者の該当する区分欄のみ記入すること。
団体の場合は、全て記入すること。	
団体名		
区分	氏名	住所	
監督		　　　　町	
コーチ		　　　　町	
選手		　　　　町	
		　　　　町	
		　　　　町	
		　　　　町	
		　　　　町	
添付書類
・	大会結果が分かるもの（賞状、新聞記事等の写し等）