別記
第１号様式（第４条関係）
　　　　　　年　　月　　日
（あて先）
羽島市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－
（申請者）　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　続柄　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　－　　　　　－　　　　　
※交付対象者が未成年者である場合は、本人又は親権者
団体として交付を受ける場合は、その団体の代表者　
羽島市スポーツ大会出場者激励金交付申請書

　次のとおり羽島市スポーツ大会出場者激励金の交付を受けたいので、羽島市スポーツ大会出場者激励金交付要綱第４条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
申請額	　　　　　　　　　　円	
予選大会名		順位		
大会名		
大会期日	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　　年　　　月　　　日	
開催場所	所在地		
	会場名		
交付対象者　※ 児童、生徒又は学生の場合は、下段に学校名及び学年を記入すること。	
フリガナ		生年月日	　年　　月　　日	
氏名		区分	監督・コーチ・選手	
住所	　町	
学校名/学年	学校・大学　　　　　　学年	
添付書類
（１）出場する大会の開催要項
（２）大会に出場登録されていることが確認できるもの
（３）予選大会の要項及び結果が確認できるもの（賞状、新聞記事等の写し等）
（４）その他市長が必要と認めるもの
振込口座	金融機関名	銀行・信用金庫　　　　　　　　本店・支店
信用組合・農協　　　　　　　出張所・代理店	
	フリガナ		預金種別	当座　・　普通	
	口座名義人		口座番号		
※	振込先は、個人として交付を受ける場合、申請者本人の口座に限ります。団体として交付を受ける場合、代表者氏名又は団体名が口座の名義に含まれるものに限ります。