第8号様式(第12条関係)
年　　月　　日　　
　(あて先)
　羽島市教育委員会
登録団体名　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　―　　　　

照明施設使用許可取消・変更申請書

　　　年　　月　　日付け第　　　号で許可を受けた照明施設の使用について、次のとおりその使用を取消・変更します。	
使用施設名	　	
取消し、変更期間(期日)等	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	曜日	時　　　　分から
時　　　　分まで	
取消し、変更理由	　	
その他	　	
(備考)	
注　1　照明施設使用許可書を添付してください。
　　2　不用の文字を消してください。