第6号様式(第10条関係)
※　受付番号　　第　　　　　号　　
※　受付年月日　　年　　月　　日　　
　(あて先)
　羽島市教育委員会　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録団体名
使用責任者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　―　　　　

照明施設使用料減免申請書

　次のとおり照明施設を利用するにつき、利用料金を減免・免除してくださるよう申請します。	
使用施設名	　	
使用期間(期日)等	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	曜日	時　　　　分から
時　　　　分まで	
使用目的及び内容	　	
減免・免除申請理由	　	

※使用料	時間	円	
※減免・免除額	時間	円	
※徴収額	円	
注　※印欄は記入しないでください。