別記
第1号様式(第3条関係)
　　　　　年度　照明施設使用登録申請書

使用施設名	該当する施設を〇で囲んでください。

1　竹鼻小学校屋外運動場照明施設

2　中央小学校屋外運動場照明施設

3　羽島中学校屋外運動場照明施設

4　桑原学園屋外運動場照明施設	受付日	　　　年　　　月　　　日	
		登録番号	9	0	0	0					
		使用団体名	　	
		種目名
(所属組織)	(　　　　　　　　)連盟・振興会	
		団体責任者名	　	
責任者住所	　	
連絡先	(　　　)　　　―　　　　　［携帯電話］　　　―　　　　―	
【登録者名】責任者も記載してください。
氏名	住所	職業	勤務先・学校の所在地	年齢	
	羽島市内→町名
羽島市外→県名市町村名		職業欄1～2→勤務先の町名
職業欄3～6→学校名・園名		
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
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15	　	　	　	　	
※職業欄の記入は、下記番号を入れてください。
1．会社員　2．自営業　3．大学生　4．高校生　5．小・中学生　6．保育園・幼稚園　7．その他
※　必要な場合は、裏面の名簿欄もご利用ください。

氏名	住所	職業	勤務先・学校の所在地	年齢	
	羽島市内→町名
羽島市外→県名市町村名		職業欄1～2→勤務先の町名
職業欄3～6→学校名・園名		
16	　	　	　	　	
17	　	　	　	　	
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19	　	　	　	　	
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