第7号様式(第12条関係)

年　　月　　日　　
　(あて先)
　指定管理者

申請者　　　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　(　　　)　　　　―　　　

羽島市屋外運動場利用料金減免申請書

　下記のとおり屋外運動場を利用するにつき、利用料金を減額・免除してくださるよう申請します。	
利用団体名	　	
利用日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　曜日	時　　　　分から
時　　　　分まで	
利用施設	　	
利用目的	　	
申請理由	　	

※区分　　(第　　　条)　　に該当する。
※　利用料金	円　	※	徴収額	円　	
※　減免・免除額	円　				
注　1　※印欄は記入しないでください。
　　2　不用の文字を消してください。