第7号様式(第11条関係)
※　受付番号　　第　　　　　号　　
※　受付年月日　　年　　月　　日　　
　(あて先)
　羽島市教育委員会
登録団体名　　　　　　　　　　　　
使用責任者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　―　　　　

照明施設使用料還付申請書

　次のとおり、照明施設使用料の還付を申請します。	
許可書番号	第　　　　　　　　　号　　　　年　　　　　月　　　　　日　発行	
使用施設名	　	
還付を受けようとする理由	　	
還付を受けようとする期間(期日)等	年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで	曜日	時　　　　分から
時　　　　分まで	
還付を受けようとする使用料	時間分　	円　	
(備考)	
注　※印欄は記入しないでください。