第8号様式(第12条関係)
※　受付番号　　第　　　　　号　　
※　受付年月日　　年　　月　　日　　
　(あて先)
　指定管理者
利用責任者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　―　　　

道場利用料金還付申請書

　次のとおり利用料金の還付を申請します。	
利用団体名	　	
許可書番号	　第　　　　号　　　　年　　　　月　　　　日　発行	
申請した室名	　	
既に納めた利用料金	回　	円　	
還付を受けようとする理由	　	
還付を受けようとする期間(期日)等	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	曜日　	時　　　分から
時　　　分まで	
還付を受けようとする利用料金	回分　	円　	
(備考)	
注　※印欄は記入しないでください。