第7号様式(第11条関係)
※　受付番号　　第　　　　　号　　
※　受付年月日　　年　　月　　日　　
　(あて先)
　指定管理者
利用責任者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　―　　　

道場利用料金減免申請書

　次のとおり道場を利用するにつき、利用料金を減免・免除してくださるよう申請します。	
利用団体名	　	
利用目的及び内容	　	
利用する室名	　	
利用期間(期日)等	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	曜日　	時　　　分から
時　　　分まで	
減免・免除申請理由	　	

※　利用料金	回　	円　	
※　減免・免除額	回　	円　	
※　徴収額	円　	
注　1　※印欄は記入しないでください。
　　2　不用の文字を消してください。