第6号様式(第9条関係)
年　　月　　日　　
　(あて先)
　指定管理者
利用責任者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　―　　　

道場利用許可取消・変更申請書

　　　年　　月　　日付け第　　　号で許可を受けました道場の利用について次のとおりその利用を取消し・変更します。	
利用団体名	　	
申請した室名	　	
取消し、変更期間(期日)等	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	曜日　	時　　　分から
時　　　分まで	
取消し、変更理由	　	
その他	　	
(備考)	
注　1　道場利用許可書を添付してください。
　　2　不用の文字を消してください。