第３号様式（第７条関係）
暴力団又は暴力団員等でないこと等に関する表明・確約書

　私（　当法人　・　当団体　）は羽島市柔剣道道場設置及び管理に関する条例（平成２５年羽島市条例第４６号）第７条第１項の規定に基づく利用許可の申請を行うにあたり、下記の事項について表明・確約します。
　この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより当方が不利益を被ることとなっても、一切異議は申し立てません。また、賠償及び補償を求めないとともに、これにより損害が生じた場合には、一切私の責任とします。
記
１　私（　当法人　・　当団体　）は、次の各号に掲げるいずれにも該当する者ではありません。また、将来においても該当しません。
　⑴　羽島市暴力団排除条例（平成２４年羽島市条例第１０号。以下「暴力団排除条例」という。）第２条第１号に規定する暴力団（以下「暴力団」という。）
　⑵　暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）
　⑶　役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい、法人以外の団体である場合は代表者、理事その他これらと同等の責任を有するものをいう。）が暴力団であるもの
　⑷　暴力団又は暴力団員が経営に実質的に関与しているもの
　⑸　自己、その属する法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用しているもの
　⑹　暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的若しくは積極的に暴力団員の維持運営に協力し、又は関与しているもの
　⑺　その他暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有するもの
２　私は、本施設を利用するに当たり、暴力団の利益になると認められる行為は行いません。
３　暴力団排除条例の主旨に基づき、申請者及び利用者の名簿を提出します。名簿に記載されたすべてのものは、暴力団員であるか否かの確認のため、警察に対してこの名簿による照会が行われる場合があることに同意します。なお、名簿記載内容は、事実と相違ありません。

　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　〔法人、団体にあっては所在地〕
　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　〔法人、団体にあっては名称及び代表者の氏名〕
　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

※羽島市では、暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者に暴力団又は暴力団員等でない旨の表明・確約をお願いしています。