別記第1号様式(第4条関係)
　　年　　月　　日
　(あて先)羽島市長

団体名　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

後援等名義使用承認申請書

　下記の事業について羽島市の後援・共催・協賛の名義使用の承認を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
事業の名称	　	
事業目的	　	
	　	
事業内容	　	
	　	
主催者	名称	　	
	所在地	　	
	連絡責任者	　	
	責任者連絡先	　TEL	
開催予定期日	　	
開催場所	会場名	　	
	所在地	　	
参加対象者	　	
参加予定人数	　	
入場料等の有無	　	
他の後援・共催等	有・無	内訳	　	
添付書類	　収支予算書・その他参考資料	
備考	　	

※申請書本文中、「後援・共催・協賛」の該当する箇所に〇を付すこと。