第7号様式(第10条関係)
国民健康保険出産育児一時金請求書
被保険者記号・番号	88888-01	
出産年月日	令和５年４月１日	出産　・　死産　　(満　　　週)	
出産児（※）	氏名	　羽島　次郎	世帯主との
続柄（※）	　子	
	個人番号	　666666666666			
出産者	氏名	　羽島　花子	請　求　金　額	５００，０００円	
	個人番号	　555555555555			
振込先	金融機関名称	羽島　　　　　　　銀行・金庫・農協
・その他(　　　　)　	羽島　本店・支店・出張所
　　　・その他(　　　　)	
	預金別	普通・当座	口座番号	1	1	1	1	1	1	1	
	口座名義	カタカナ	　ハシマ　タロウ	
		漢字	羽島　太郎	
上記のとおり申請します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和５年４月１日
(あて先)
羽島市長
　　　　　　　　　　　　　　世帯主　　郵便番号　501-6290
　　住所　羽島市竹鼻町55番地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　羽島　太郎　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　個人番号　888888888888
電話　(058)392―1111　　　　	
（※）死産・流産・人工妊娠中絶の場合は、記載は不要です。

委任状	私は、　　　　　　　　　　を代理人と定め、
上記申請に係る出産育児一時金の受領に関することを委任します。
世帯主氏名